Уважаемый, (ФИО учителя/директора). Прошу отпустить моего сына, (ваше ФИО) отпустить на каникулы в период с (дата) по (дата), так как (причина). Материал обязуемся пройти во время каникул самостоятельно.
С уважением, (ваше ФИО).
Дата, подпись.

(пример)  Уважаемая А. Т. Генадьевна!
  Прошу вас отпустить меня с 23. 05 до 31. 05 с вязи с семейными обстаятельствоми.
Ученица 4А класса М. И. Олеговна
(ну тоесть пишешь первой буквой своей фамилией как я М. имя И. и очество полностью. Так же имя тому, кому пишешь: директору, учителю и т. д. )